喉罩和气管内插管在成人NUSS手术麻醉中的对照研究

       漏斗胸(pectus excavatum, PE)是以前胸壁漏斗状凹陷为主要特征的一种胸壁畸形,是最常见的先天性胸壁发育畸形,约占所有胸壁畸形的90%。临床上,几乎所有漏斗胸患者都具有典型体态,他们高瘦、胸壁凹陷、腹部膨隆和脊柱侧弯,但是关于其病因学一直没有定论。PE患者或许仅仅表现为体态上的缺陷,但是由于其特殊的解剖结构,可以引起呼吸道感染、呼吸困难、胸痛心悸以及心脏相关性疾病等。

       自16世纪第一次被描述以来,漏斗胸越来越受到医学界的关注。为了使漏斗胸患者得到更好的治疗效果,从1911年开始采用手术治疗的方式对其进行矫正。在这长达一个世纪的时间里,手术方式也得到不断的改进。胸骨截骨术、胸骨翻转法、胸骨抬举术及他们的相关改良方式陆续登场,但是这些传统的手术方法手术时间长、出血多、对患者的创伤大,现已逐渐淘汰。1988年,Nuss引进了微创漏斗胸矫治术(minimally invasive repair of pectus excavatum, MIRPE,又称NUSS术),至此,漏斗胸的治疗取得了突破性的进展。NUSS术采用微型切口,在胸腔镜下对漏斗胸进行矫治。因为手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术者恢复快等优点,NUSS术越来越受青睐,现已成为治疗漏斗胸的标准手术方式。目前,对于胸腔镜手术而言,常常在全身麻醉下采用双腔支气管插管行单肺通气来进行。支气管插管可以使得两肺的通气分隔开以达到一侧肺塌陷的目的,保证肺部通气的同时又能很好的暴露手术视野,方便操作。也可以运用单腔支气管封堵导管来进行单非隔离术,效果一致。胸腔镜手术对于肺隔离技术要求很高,常需要借助纤维支气管镜来进行精确定位。术中由于单肺通气,容易出现低氧血症,需要在麻醉期间密切监测。另外,也可以在充入C02制造人工气腹的前提下直接用气管插管来进行胸腔镜手术。不过,不管是支气管内插管还是气管插管都容易出现插管的并发症,导管误入食道、口腔软组织损伤、声音嘶哑、咽喉部疼痛以及误吸等等不良反应。为了减少这些插管并发症,胸段硬膜外阻滞麻醉进入了人们的视野。研究发现,胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉下气管插管与单纯的气管插管相比,麻醉药用量明显减少,术中血流动力学稳定,术后清醒快并且镇痛效果好。1983年喉罩被发明然后在临床运用,在腔镜手术中的运用也逐渐普遍。已有报道,喉罩在妇科、儿科、胆囊切除以及自发性气胸的肺叶切除等腔镜手术中均有采用,并且术中生命体征平稳,手术效果满意。目的通过观察气管插管和喉罩这两种不同麻醉方式下微创漏斗胸矫治术(NUSS术)患者围术期白细胞和中性粒细胞变化、术中血流动力学(平均动脉压和心率)改变、脉搏血氧饱和度(SP02)、呼气末二氧化碳分压(PetC02)术中血气分析(PH, PaO2、PaC02)、术中麻醉药物总用量、麻醉效果分级等指标,术后患者清醒时间,并发症、以临床的客观指标为依据探索更适合NUSS术的麻醉方式。材料与方法1.实验分组对2012年9月1日至2014年3月1日在广东省人民医院确诊为漏斗胸并施行NUSS手术的患者,采用简单随机法分配到气管插管组和喉罩组,每组达到30例为止。2.患者的一般资料2012年9月1日至2014年3月1日在本院因漏斗胸行NUSS术的患者,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄17-24岁,所有患者术前均进行了病史询问、体格检查以及其他相关检查。对于心肝肾功能损害较严重不能耐受手术；肺功能较差(FEV160%)、合并肺部感染；有精神类疾病长期服用抗精神病药物、中枢系统性疾病；麻醉药物过敏史等情况的患者不列入实验范围。3.麻醉方法1)喉罩的麻醉方法及维持处理过程静脉推注咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg,枸橼酸芬太尼注射液2 ug/kg,然后靶控输注丙泊酚注射液(血浆靶浓度1.5-2 ug/kg)进行诱导,患者意识消失后开始置入喉罩,呼吸机设为SIMV模式。手术期间以丙泊酚注射液血浆靶浓度2～4ug/ml,瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)进行维持,根据麻醉深度(Narcotrend)进行调整。并确保心率在50～100次/分范围内,脉搏氧饱和度保持在95%及以上,血压控制在不低于或者高于术前20%,麻醉深度(Narcotrend)维持在50-64的范围内。手术结束时再追加2 ug/kg的芬太尼。当患者呼之能应,并能按照指令完成睁眼、抬头等动作,吸入空气时患者的血氧饱和度维持在95%以上,予以拔出LMA,观察15 min后送回胸外科病房,继续鼻氧管吸氧2 L/min观察。2)气管插管的麻醉方法及维持处理过程麻醉诱导以静脉给予咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg,枸橼酸芬太尼注射液4ug/kg,然后开始靶控输注丙泊酚注射液(血浆靶浓度1.5-2 ug/kg),患者意识消失后注射顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg,起效后进行气管插管,呼吸机设为VPV模式。手术期间以丙泊酚注射液血浆靶浓度2～4ug/ml,瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min),顺苯磺酸阿曲库铵2 ug/(kg.min)进行维持,然后根据麻醉深度(Narcotrend)进行调整。使得心率在50～100次/分范围内波动,脉搏氧饱和度保持在95%及以上,血压控制在不低于或者高于术前20%,麻醉深度(Narcotrend)维持在50-64。手术结束时再追加芬太尼2 ug/kg。当患者有自主呼吸后给予肌松拮抗药,患者呼之能应,并能按照指令完成睁眼、抬头等动作,脱离呼吸机10 min以上,并且呼吸平顺,自主呼吸频率14-20次/分,吸入空气时患者的血氧饱和度维持在95%以上,拔出气管导管,观察15 min后送回胸外科病房,继续以2 L/min的流量予鼻氧管吸氧观察。4.术后处理患者保持平卧,给予常规静脉镇痛泵并辅以非甾体类镇疼药减轻疼痛。患者回病房后2小时可以开始自由饮水和进食。术后第二天清晨复查胸片,如胸腔闭式引流管提示没有气体漏出或是24小时的引流量小于100 ml时,考虑拔除胸腔闭式引流管。5.观察指标手术前后平均动脉压差值(△MAP)和心率差值(△HR)等血流动力学变化；手术中血气分析；手术结束后的麻醉复苏时间、术中镇静药、镇痛药、肌松药的使用量、呼吸末C02峰值以及麻醉效果分级；手术的失血量(统计吸引瓶以及纱布数量)和手术时间长短(切皮到手术切口缝合完毕的时间)；手术后患者的疼痛情况,术后第一天的白细胞计数变化量(△WBC)和中性粒细胞比值的变化量(△NEU%)；患者术后开始进食的时间、消化道反应情况、咽喉部的情况、声音是否有嘶哑和患者的住院时间与麻醉总费用。6.统计学方法计量资料采取x±s表示,组间比较用t检验；分类变量用百分率表示,使用X2检验分析。所有数据均采用SPSS 22.0进行统计分析和处理,P0.05为具有统计学差异。

       结果1.一般资料喉罩组和气管内插管组的一般资料,包括年龄、性别、身高、体重、BMI、Haller指数以及吸烟史等。这些指标均没有统计学差异(P0.05),两组患者的一般情况均衡,相互之间具有可比性。2.术中观察指标喉罩组和气管内插管组患者手术过程均顺利,未出现术中中转开胸的情况。喉罩和气管插管均顺利,未出现更改麻醉方式的病例。麻醉效果满意,术中未出现严重并发症,术后也没有呕吐、反流和误吸的情况。喉罩组患者术前术后第一天的白细胞计数比值的变化量(AWBC)以及中性粒细胞比值的变化量(ANEU%)明显较气管内插管组为低,两者差异具有统计学意义(P0.05)；手术前以及手术后平均动脉压差值(△MAP)和心率差值(△HR)等血流动力学变化,喉罩组比气管内插管组显著平稳,两者具有统计学意义(P0.05)；术后患者苏醒时间,喉罩组明显短于气管内插管组,两者具有统计学意义(P0.05)；术中气管插管组使用阿片类止痛药物明显多于喉罩组,气管内插管组需要常规使用肌松药才能达到手术要求,喉罩组未使用肌松药亦能达到手术要求,喉罩组麻醉总费用亦明显低于气管插管组。手术中血气分析；呼气末C02峰值、手术失血量、手术时间长短、麻醉时间、麻醉效果分级等两者之间无显著差异,不具有统计学意义(PO.05)3.术后观察指标术后患者进食时间,消化道不良反应的例数、咽喉部不适的例数以及声嘶的例数,喉罩组均小于气管内插管组,两者之间具有统计学意义(P0.05)；而术后两组患者的住院时间之间无显著性差异,不具有统计学意义(P0.05)。结论成人VATS-NUSS手术的气道管理中,喉罩较气管内插管有一定优势。相对于气管插管而言,喉罩操作简单,无喉头和气管的机械性刺激,插入和拔出时心血管不良反应小,术中血流动力学更平稳,减少了阿片类止痛药物和肌松药物的使用,总麻醉费用降低,术后苏醒快,呛咳、咽痛发生率低,白细胞计数比值变化量低,是更适合的方式。