喉罩的置入方法

       喉罩(laryngeal mask)是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具，由于其具有操作简便，便于掌握，损伤小，病人耐受好等优点，现已在临床特别紧急气道的开放中得到了广泛的应用，在喉罩的使用过程中，也出现了各种各样的插入方法，下面就其各种插入方法的操作过程进行介绍。

       1.插入前准备

       根据患者的身体情况、伴随疾患及手术种类选择适宜的喉罩类型及型号，常规仔细检查喉罩气囊是否漏气，然后在其背侧涂抹少量水基润滑油（注意不要使用硅酮基润滑油，因为它会与喉罩中含硅的元件发生反应，影响喉罩的安全使用,另外含有利多卡因的润滑油也应避免使用，因为它会延迟保护性反射的恢复，引起过敏，影响周围的组织包括声带），以减少喉罩在插入过程的阻力，但在涂抹时应注意润滑剂要适量，且不可将润滑油涂在气囊的正面，以免喉罩插入后发生喉罩与喉组织之间的滑动，而影响喉罩的定位，另外润滑油不应涂于喉罩开口处，以防润滑油进入喉头诱发喉痉挛。

       关于喉罩置入时气囊的状态有诸多观点，有文献报道，喉罩插入前应用注射器将气囊内的气体完全抽净（由于喉罩气囊在抽净的过程中极易发生卷曲，所以在抽气的过程中可以边抽气边用手指掐住气囊的尖端并稍向前牵拉，这样做会在一定程度上保证气囊的形状，此步骤还可使用专用的喉罩气囊抽气定型夹，此夹可保证喉罩的气囊抽气的过程中，保持其平整的形态），但在喉罩压迫硬腭方向不好或润滑不够的话，气囊极易发生折叠 。另有观点认为在喉罩的插入过程中保持气囊的部分充气可以帮助防止气囊在插入时发生折叠，且Matta报道使用气囊部分充气法置入喉罩的成功率要高于气囊完全放气状态下置入喉罩。但是必须指出，使用气囊部分充气法置入喉罩时需要病人张口度较好，且肌松完全，当遇到下颌关节僵硬及小口的病人应慎用。

       也曾有报道在喉罩中插入管芯来帮助喉罩插入的（只限用于一代普通型喉罩），且此种方法可以确切的提高喉罩置入的一次性成功率，尤其对于经验不足者更是如此，还有报道说将带管芯的喉罩弯曲到90度，使其曲度与插管型喉罩（ILMA）的形状相似，也可以提高一次性置入的成功率[7]。必须注意在喉镜引导喉罩插入时，喉罩内带管芯操作较易，但如果使用手指引导法的话，喉罩内加管芯影响操作。

       做好上述准备后，将喉罩放在一旁待用(同时应备好适用的气管插管,以防喉罩置入失败)。

       2.喉罩的置入方法

       2.1盲探法

       2.1.1手指引导法，这种方法是最传统且是临床最常用的喉罩置入方法，适用于各型喉罩的使用。其具体操作方法如下：操作者带手套，以右手轻推病人头部，使病人头轻度后仰（这样的位置有利于喉罩的置入，有报道说如果口轴线和喉轴线角度太小的话，如强直性脊柱炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限等，即使方法正确，喉罩的置入也有可能失败，所以口轴和喉轴线必须大于90度，喉罩才能成功置入），操作者以左手拇指探入病人口腔并牵引病人下颌，以展宽其口腔间隙，右手以持笔式握住喉罩，为便于使力，可用食指和中指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处，用左手拨开病人嘴唇，右手从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔，罩口方向朝向下颌（也可朝向上腭，待将喉罩插到口腔底部后再扭转180度），在此过程中应注意病人嘴唇及舌体的位置，应避免将其卡在牙齿和喉罩之间，以免发生各种的损伤。在确定喉罩罩体的位置处于口腔正中且气囊平整后，在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入，直至不能再推进为止（部分男性病人可见喉结随喉罩上下移动），最后对气囊充气。除使用食指和中指引导外，还可使用拇指引导喉罩的插入，这种方法适用于由于各种原因，操作者不能从病人后侧进行操作的情况下，具体操作步骤如下：操作者一手持喉罩，拇指位于罩体和气道管的连接处，其余四至位于喉罩的背侧，操作者面向病人，置入过程于食指及中指引导方法相似，只是插入的过程中拇指及喉罩的罩口始终面向下颌。在使用手指引导法插入喉罩是时，应注意用于引导的手指在喉罩置入的过程中应保持将喉罩的罩体压向病人硬腭的力量，这样可以减少喉罩罩体尖端发生折叠的可能性，并可以帮助喉罩更好的置入正确的位置，如果罩体发生折叠的话，最好的办法是将喉罩拿出再重新置入。

       这种插入方法操作简单，易学，无需置入喉镜、显露声门等专业的操作过程，没有经验的医生也可在简单的培训后方便有效的使用，尤其适用于一些紧急的情况[11]，手指指引这种喉罩置入方法，对病人的机械刺激较小，可在浅麻醉下或清醒状态下充分进行口腔喉头部表面麻醉下进行，但是这种方法对于某些张口度小，大舌头或扁桃体异常肿大的病人使用起来有一定困难。

       2.1.2使用引导工具法，这种方法仅限于第三代食管引流型喉罩。引导工具是特别为此型喉罩设计的一种插入辅助器材，可以方便的和食管引流型喉罩组装或分离，它是一个可弯曲且具有延展性的金属薄片式装置（在它的内表面和弯曲的头部都涂有一层透明的二甲硅油，这可以减少在插入时引起的损伤），并且有一个控制手柄 。其具体使用方法如下：使用前除常规准备外，还应将引导工具和食管引流型喉罩组装在一起，具体操作步骤如下：首先将引导工具的末端插入喉罩的锁定环中，然后弯曲喉罩的气道管和引流管使其贴附于引导工具的突起曲形表面，并将气道管外口端卡在引导工具相对应的槽内待用。插入时与手指指引法一样，首先调整病人头颈位，然后将与引导工具组装好的喉罩放入口腔，罩口对着下颌，沿舌正中线贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入，直至不能再推进为止。用另一只手确定了喉罩的位置后，就可以将气道管移出卡槽，然后将引导工具旋转移出口腔。这种插入方法的优点是可以不用手指指引，且引导工具的曲度设计非常适合人体口腔到咽喉的屈度，插入较顺畅，另一方面，这种方法可以帮助操作者在某些不是很常规的位置下插喉罩，如在位于病人的正面和侧面时都可以较顺利的插入。

       在使用盲探法置入喉罩时操作者在操作过程中始终与病人的的口腔保持60~80cm的距离，这一点在对患有呼吸道传染病的病人（如SARS病人）进行喉罩置入有重要的意义，可以减少医务人员受感染的机会。

       2.2明视法

       2.2.1喉镜辅助明视法：适用于各型喉罩，具体操作方法如下：按常规方法置入喉镜，显露或不显露声门均可，右手以持笔试握住喉罩，罩口朝向下颌，将喉罩沿舌正中线贴硬腭，软腭、咽后壁向下顺序置入即可。使用这种方法病人口腔暴露充分，插入喉罩时操作空间大， 降低了气囊在口腔内发生折叠的可能性，喉罩也易到达正确位置，但另一方面，由于需要插入喉镜，所以对病人的机械性刺激较大，与盲探法相比需要病人必须处在一定的麻醉深度下，否则有可能引起较大的血流动力学变化。

       2.2.2 GEB（gum elastic bougie 橡胶弹性探针）及胃管引导法：（GEB是一种近几年投入临床使用的弹性探针，直径约2~3mm长约45~50cm，两端圆滑，具有良好的弹性)。这种方法仅适用于第三代食管引流型喉罩，由于此型喉罩设计了一个与气管通气导管并行的食管引流管，使得将GEB插入食管，然后再以此为轨道将食管引流型喉罩导入成为可能。2002年Howarth 首先报道使用了这种办法，方法如下：先将涂有润滑油的GEB插入喉罩的食管引流管中，并且要超出其内侧口一段距离，以方便操作者将其插入食管，GEB的外侧端应超出喉罩外侧口一段距离，以方便操作者抓持。插入过程是先轻柔的放入喉镜（不必像气管插管那样看到声门），看到食管口，操作者抓住喉罩和GEB的外侧端，将GEB的内侧端放入食管大约5-10CM，小心的移走喉镜，在确保GEB不在食管内向前移动的情况下，用手指引导技术将食管引流型喉罩导入。由助手帮助打起气囊并连接通气系统。开始机械通气，固定喉罩，在固定好之前不要将GEB拿出，万一喉罩发生移位的话，可以以GEB为引导重新插入，固定好喉罩喉可将GEB拿出，在拿出GEB时，应扶好喉罩以防移位。这种方法的优点是能使喉罩下部准确的置于下咽部，且对口腔的后侧损伤最小。还可避免喉罩下段的折叠。而且在使用这种方法的情况下很少出现插入位置不正确的情况，所以插好后不用再检查喉罩的位置和引流管的通畅。但是这种方法最大的缺点是有可能损伤食管上段，所以要求插入GEB时应尽量轻柔。（GEB引导法虽然操作准确性强，但由其投入临床使用的时间不是很久，尚无大量的关于其安全性的临床试验数据支持，所以使用时仍应慎重）。在2001年Drolet[15]和2002年Brimacombe曾报道过使用胃管引导食管引流型喉罩的插入，具体操作过程与GEB引导法相同，虽然使用胃管不会发生食管上段的损伤，但是胃管较软，这就导致其有时不能很好的引导喉罩到达良好的位置。

       2.2.3 纤维光导内窥镜指引法，在第一代喉罩的插入过程中很少使用光导内窥镜，一般仅用来确定喉罩的位置是否正确。在第二代经插管型喉罩的使用中，纤维光导内窥镜多用来引导气管插管的插入，特别是在头颈部有损伤或病变导致头颈活动度受限或固定体位的病人中，在食管引流型喉罩的使用中，有报道纤维光导内窥镜辅助插入此型喉罩，具体的方法与使用GEB的方法基本一致，不同的是使用纤维光导内窥镜时可以不用喉镜地引导即可将纤镜的末端放入食管，从而引导喉罩的插入。这种插入法可以通过纤维光导内窥镜清楚地看到喉部的情况，喉罩插入的位置也较准确但是由于纤维光导内窥镜的前端较硬，所以还是有损伤食管上端的可能。

       2.2.4使用视频喉镜辅助插入，视频喉镜是近几年来投入临床使用的新型喉镜，它与普通喉镜的区别是在喉镜镜片的下方增加了摄像系统，并有导线引出连到一个特定的监视器上，使得喉镜片前端的情况城像在监视器上。其最大的优点是操作者无须再经口明视只需在观察监视器图像下指导操作即可，而且可以通过视频喉镜的显像检查喉罩的各个部分是否位于正确的位置。使用这种方法一方面可以使麻醉医师在一些相对困难的体位下给病人进行喉罩的插入，另一方面对于一些传染病人（如非典病人），在视频喉镜的帮助下，可以方便的进行操作，而无需担心受到传染。

       如果一种置入方法失败的话可尝试使用其他办法，直至喉罩成功的置入.

       随着各种喉罩置入法的出现及改进，医生对喉罩的使用会更加得心应手，喉罩无论作为确定气道和其他气道的辅助装置，都会得到越来越广泛的使用，在紧急气道的开放中发挥更大的作用。