日间手术喉罩使用进展

        随着喉罩（LMA）在简短、保留自主呼吸病例中使用经验的积累，在一些有争议的用途方面，喉罩的使用频率也开始增加。在2007年欧洲麻醉学会（ESA）年会上，英国Smith总结报告了喉罩在一些原来认为使用有争议的日间手术中的使用进展。       在简单腹腔镜手术中的应用       由于气腹和头低位可增加误吸风险，所以在妇科腹腔镜手术中使用喉罩曾颇有争议。现在研究发现，使用喉罩及其操作引起下食管括约肌压力增加的程度大于胃内压。因此，使用喉罩实际上增加抗反流屏障压，避免反流发生。       一些持续食管pH值监测研究也证实，在腹腔镜手术时使用喉罩，严重胃食管反流发生率很低，也很少发生其他不良事件。在一项评估腹腔镜手术使用喉罩的研究中（纳入者20%为肥胖患者，且14%并存反流病），术中反流发生率仅为1%，且无患者出现误吸。       在临床实践中，通过喉罩保留自主呼吸并不增加不良事件发生率，且可以在短时间（手术时间<15分钟、头低幅度<15度或气腹压力<15 mmHg）妇科腹腔镜手术中使用。       在进行较长时间或复杂腹腔镜手术时，自主通气的不良事件难以接受，且喉罩的安全性尚不清楚。       在腹腔镜胆囊切除术中的应用       日益增多的腹腔镜胆囊切除成为日间手术，与盆腔腹腔镜手术相比，该类手术多采用头高位，从通气角度较适于使用喉罩。然而，手术时间过长或上消化道的干扰较大可增加误吸风险。而且，可能发生胆汁反流，误吸时可导致严重肺损伤。另外，胆汁反流可增加胃内容物，使胃反流的可能性增加。       在腹腔镜胆囊切除术中，通过喉罩或气管插管控制通气可获得满意的氧饱和度、呼气末二氧化碳、气道压及手术条件。目前已有小样本研究证实喉罩使用的有效性。然而，目前关于喉罩用于腹腔镜胆囊切除术的安全性证据较少，且已报告的误吸性肺炎超过1例。许多专家认为喉罩不适于腹腔镜胆囊切除术。       Proseal 喉罩可较好地引流胃内容物，通过较高的囊内压避免误吸。有研究表明，在气腹建立后，Proseal喉罩的通气效果较普通喉罩好。尽管Proseal喉罩可能是喉罩中最适宜腹腔镜胆囊切除术的一种，但与气管插管相比，其安全性证据仍然不足，且可能不能完全避免误吸。       在俯卧位手术中的应用       俯卧位下使用喉罩仍然最具争议，主要的担心在于患者面部向下时，通气设备可能脱出或移位，从而导致灾难性事件发生。但目前尚无上述事件报告，而且病例报告和一些小样本研究支持喉罩在俯卧位下使用的有效性。       Smith介绍了自己的经验，通常在进行常规诱导、置入喉罩确保气道安全的情况下，翻转患者成为俯卧位。然而，也有专家一开始就让患者处于舒适的俯卧位，然后进行麻醉诱导，再轻轻移动头部以利于喉罩置入。这种方法明显减少了人为搬运患者的次数和患者损伤的风险。       喉罩易于在俯卧位下置入的事实表明，一旦术中喉罩发生移位，可在俯卧位再次置入。而在俯卧位下置入气管插管相当困难，因此气管插管被逐渐替代。